4대중증질환 필수치료 2016년까지 모두 건강보험 적용

고가항암제·MRI 등 1천여개…선별급여제 도입으로 부분지원도

5년간 9조 투입…1인당 의료비부담 43%↓ 건보 보장률 76→83%

(서울=연합뉴스) 신호경 김경윤 기자 = 정부가 이른바 4대 중증질환(암·심장·뇌혈관·희귀난치질환) 치료에 꼭 필요한 처치와 약제 등에 대해 2016년까지 모두 건강보험을 적용, 진료비의 5~10%만 환자가 부담하면 해당 의료서비스를 받을 수 있도록 한다.

아울러 '선별급여' 제도를 신설, 필수치료가 아니더라도 치료의 효율·편의에 도움이 되는 의료서비스라면 되도록 건강보험(건보) 항목으로 편입해 진료비의 20~50%를 보험에서 지원한다.

2016년까지 보장 확대 계획이 차질없이 진행되면 4대 중증질환자의 평균 의료비 부담(건보 법정본인부담+비급여)은 현재보다 40% 이상 줄고 건보 보장률은 80%를 웃돌 전망이다.

보건복지부는 26일 정홍원 국무총리 주재로 열린 사회보장위원회에 이 같은 내용의 '4대 중증질환 보장 강화 계획'을 보고했다.

이에 따르면 현재 4대 중증질환 치료에 필수적이지만 건보 급여 횟수에 제한이 있거나 아예 비급여로 분류돼 환자 부담이 큰 초음파·자기공명영상(MRI)·양전자단층촬영(PET) 등 검사, 고가 항암제 등 의약품, 관련 수술재료의 대부분이 2016년까지 건보 급여를 통해 보장받는다.

아직 1천여개에 이르는 해당 항목의 구체적 급여화 일정이 정해지지 않았지만, 당장 올해 10월부터 4대 중증질환 관련 초음파 검사에 건강보험이 적용된다. 내년에는 심장질환에 대한 MRI 검사가 건보 급여 대상에 포함될 예정이다. 현재 MRI는 4대 중증질환 가운데 암·뇌혈관 질환에만 건강보험에서 보장해주고 있다.

PET 검사, 1병 가격이 32만원에 이르는 백혈병 치료제, 월 투약비가 400만원이 넘는 항암제, 강도를 조절할 수 있는 방사선 치료 등도 내년께 급여가 확대되거나 급여로 전환된다.

이밖에 뇌혈관 혈전 제거 시술에 사용되는 풍선 카테터 등 치료재료, 뇌종양의 정확한 위치를 탐지하는 기술, 비(非)소세포폐암 진단을 위한 EGFR유전자 돌연변이 검사, 수술 후 장기 유착을 막는 방지제(필름) 등도 2015~2016년에 걸쳐 건보 급여 항목에 포함될 전망이다.

급여 항목으로 편입된 필수 의료서비스는 환자는 진료비 가운데 5~10%의 법정본인부담금만 내면 된다.

또 정부는 '급여-비급여' 형태의 기존 건보 급여 분류체계에 '선별급여'를 추가, 필수는 아니지만, 더 쉽게 진료하거나 받는 데 필요한 의료서비스들을 새로 건강보험 제도 안으로 끌어들여 관리할 방침이다.

예를 들어 카메라 내장형 캡슐 내시경(비용 100만~200만원), 초음파로 절단·지혈하는 절삭기(40만~125만원), 유방 재건술(150만~750만원) 등은 현재 비급여 항목으로 각 의료기관이 멋대로 가격을 책정하고 환자가 전액 부담해야 한다. 하지만, 선택급여 항목으로 지정되면 각 시술의 가격이 공식적으로 정해지게 된다. 다만, 이 선별급여 항목은 필수 처치가 아닌 만큼, 본인 부담률이 50~80%(건보급여 20~50%)로 비교적 높고 본인부담금 상한제 대상에서도 빠진다.

복지부는 작년말 현재 1조8천100억원(건보 법정본인부담 6천100억+비급여 1조2천억) 정도인 4대 중증질환자 부담 의료비(선택진료비·상급병실료 제외)가 보장 확대의 결과로 2016년 이후에는 1조400억원(법정본인부담 9천600억+비급여 800억원)까지 줄어들 것으로 추산했다.

이는 현재 1조2천억원인 비급여 가운데 6천900억원 규모의 필수 의료서비스는 건보 급여 항목(본인부담률 평균 7%)으로, 4천300억원 정도인 비(非)필수 서비스는 선별급여 항목(본인부담률 평균 70%)으로 전환돼 2016년 이후 상당 부분 건보가 진료비를 책임지기 때문이다.

이런 결과를 현재 159만명인 4대 중증질환자 수로 나눠 비교하면, 환자 1인당 의료비 부담은 평균 114만원에서 65만원으로 43% 감소하는 셈이다.

또 선택진료비·상급병실료를 포함한 전체 진료비 가운데 건강보험공단이 부담하는 비율, 이른바 건보 보장률을 따지자면 현재 76% 수준인 4대 중증 질환의 보장률은 2016년 이후 82~83%로 6~7%포인트(p) 정도 높아진다고 복지부는 설명했다.

정부는 이 같은 4대 중증 질환 보장 확대에 5년 동안(2013~2017년) 모두 8조9천900억원의 재정을 투입할 계획이다. 재원은 지난해 말 4조6천억원 정도 쌓여 있는 건강보험 누적적립금과 보험 재정의 효율적 관리를 통해 마련한다.

남아있는 비급여 항목에 대해서는 영수증 서식을 바꿔 보다 자세히 진료비 명세를 밝히고, 비급여 서비스 시행 전 환자 동의 절차를 강화하는 등 환자의 선택권을 강화하는 방향으로 제도를 보완할 방침이다.

진영 복지부 장관은 "4대 중증질환 보장성 강화로 국민 부담이 크게 줄 것"이라며 "건보 재정을 고려해 우선 4대 중증 질환부터 보장을 확대하고, 앞으로 세부 이행 계획을 마련해 차례대로 다른 질환에 대해서도 보장 범위를 넓히겠다"고 밝혔다.


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