재활보조기기대여신청서
① 인적사항 (□는 해당란에 ☑ 표시)
성 명		주민등록번호	-
주민등록지 주소	( - )
연락처	전 화		휴대폰
경제적여건	□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 해당없음
등록장애	주장애	( )장애 급	부장애	( )장애 급	종합장애등급	급
②대여 보조기기
제 품 명		보증금	원
③ 사회활동(아래의 □ 중 해당하는 경우 1개만 ☑ 표시)
가.취업자	□근로자 □자영업자
나.구직자	□취업훈련생 □구직자 □자격증보유자
다.학 생	□유치원 □초등 □중등 □고등 □전공과
라.일 반	□가, 나, 다에 해당하지 않는 경우
④ 기타사항(해당항목)
컴퓨터보유여부	□ 보유 □ 미보유
점자사용여부	□ 가능 □ 불가능 ※점자기기 신청자만 작성
인터넷연결여부	□ 연결(예정포함) □ 연결안함 ※영상전화기 신청자만 작성
⑤ 수혜이력(2년 이내 )
구분	지원기관	제품명	수령년도
1			년
2			년
3			년
⑥ 신청기기에 대한 특징, 사양 확인(□는 해당란에 모두 ☑ 표시)
본인은 ②항의 정보통신보조기기와 관련하여 제품 사양, 기능, 성능, 특징, 사용법, 보급일정과 관련한 정보를 (□홈페이지, □홍보물, □상담, □교육, □전시회, □기타)를 통해 확인하였습니다.
⑦대여기기 활용 계획
⑧ 대리신청인(대필자)
성 명		관 계	※상세히 작성
전 화		휴대폰
- 상기와 같이 재활보조기기기 대여를 신청합니다. - 대상자로 선정될 경우 개인보증금을 납부하고 이용약관을 준수하겠습니다. 붙임 1.개인정보 수집․활용․제공 동의서 1부 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인 ) 울산광역시시각장애인복지관장 귀하
첨부서류	1. 복지카드사본 1부 2. 기초생활수급자 증명서 또는 차상위계층 확인서 1부(선정자에 한함)