2022년 아주특별한여행(제주) 참가신청서
성 명					휴대전화		ex) 010-1234-5678
주민번호 (항공, 여행자 보험가입용)	ex) 800101-1234567 ( 세)				이용기관명		ex) 아주장애인복지관
주 소	ex) 전체 주소 기입
가족원 총 수	( 명) 신청자 포함 현재 동거 가족 수			장애자녀			( 명)
신청자 장애여부	□ 장애 (유형 : / 장애정도 : ) □ 비장애
<장애 자녀>
성명		성별	연령			장애유형/등급		중복장애 유무
						/( )		(유형: )
						/( )		(유형: )
						/( )		(유형: )
*종전 장애 등급제 표시 (19년 7월 이후 장애 판정시 ‘중증' 또는 ’경증‘으로 표기)
공통서류		복지카드 사본 1부.
경제상황		□ 국민기초생활수급자 □ 차상위계층 구비서류 : 기초생활수급자 증명서 / 차상위 증명서
기 타		□ 한부모가정 □ 다문화가정 구비서류 : 한부모가족 증명서 / 귀화자 기준 가족관계증명서(상세)
제주여행 경험 여부		□ 2년 이내 □ 5년 미만 □ 5년 이상 □ 첫 여행
자녀 돌봄		□ 가족 □ 친인척 □ 주단기보호 이용 □ 기타( )
양육지원 서비스 신청 여부		□ 필요함 □ 필요하지 않음
		• 주양육자(어머니) 외 가정 내 보조 양육자가 없는 참가자 • 지역 내 인증된 장애인 돌봄기관, 장애인돌보미 파견기관만 지원가능 • 참가자는 본인이 직접 서비스 지원기관 탐색 및 연계를 해야함 • 비용은 활동보조 및 기관에 직접 정산함. • 신청자 1인 20만원 한도 (필요 서류는 선정 이후 추후 안내)
양육지원 서비스 필요사유 (필요함 체크시 기재)
신청 사유		*지원이 필요한 구체적인 사연이나, 필요 사유에 대해 구체적으로 작성 (분량 제한 없음)
아주복지재단에서 진행하는 ‘아주 특별한 여행’을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 (인/서명)

2022년 아주특별한여행(제주) 추천서

*분량 제한은 없으나 신청자의 가정, 경제적 상황에 대해 상세히 기재

**기관 직인 또는 담당자 자필 서명 필수

아주복지재단에서 진행하는 ‘아주 특별한 여행’에 대상자를 추천합니다.

년     월     일

담당자 성명                   (인/서명)

-개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서-

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수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
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수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
기초생활수급자 및 차상위계층 증빙서류, 장애인등록증 사본 등 저소득층 여부, 장애유형, 장애등급 등	여행참가 지원자 인적정보 확인, 여행참가자 선정 및 운영 관련 등	신청일로부터 3년 보관 후 즉시 파기

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구분	제공받는자	제공목적	제공항목	보유기간
개인정보	㈜좋은사람들 투어	항공권 및 숙박 예약, 여행자보험 가입 등	성명, 주민번호, 전화번호	신청일로부터 3년 보관 후 즉시 파기

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수집·이용 항목	수집·이용 목적	비고사항
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년      월      일

신청인 성명 :                (인/서명)

사회복지법인 아주복지재단 이사장 귀하