장학생추천서

장학생 대상자	성 명		생년월일
	학교(학년)		보호자와 관계		본인(시각장애 급), 자, 손
보호자	성 명		생년월일
	전화번호		휴대전화번호
	주 소
	장애등급	시각장애 급		수 급 자		유, 무
추천 사유 (가정 환경 등)
붙임 1. 기초수급자증명서 ( )부 2. 주민등록등본 ( )부 3. 장애인증명서 ( )부. 끝 위와 같이 추천합니다. 2015년 월 일 추천자 직급 : 성명 : (인) 울산광역시 구 동장 (직인) 울산광역시시각장애인복지관장 귀하