삼성물산 ‘행복드림 희망나눔’ 장학생 신청서

신청기관정보	기관명
	주소
	전화번호
	기관 이메일
	팩스
	기관 주요사업
사례관리 담당	성명
	직위(경력)
	담당업무
	연락처(휴대폰)	직통번호: 핸드폰:
	담당자 이메일
신청아동	아동명
	학년
	주소
	생년월일

위 아동을 삼성물산이 후원하고 사회복지법인 아이들과미래가 지원하는 행복드림 희망나눔의 2015년 신규 장학생으로 추천합니다.

2015년        월        일

신청기관 대표:                 (인)

담당자:                 (인)

사회복지법인 아이들과미래 귀중

사회복지법인 아이들과미래

[120-160] 서울 서대문구 대신동 115 연세재단 Y빌딩 6층

Tel. 02-365-8487/ Fax. 02-843-8482

장학생 개인 정보
성명					성별		□ 남 □ 여
집 전화번호	☎				장학생 핸드폰		☎
학교명					학년/반		학년 반
장래희망					사례관리자 성명
가정환경 정보
경제상황	□ 일반수급 □ 조건부수급 □ 자활특례 □ 차상위 □ 저소득 □ 일반
의료보장	□ 의료보호1종 □ 의료보호2종 □ 건강보험
산재 적용 여부	□ 산재 미적용 □ 산재 적용
산재 적용 시, 수혜 서비스 표기	□ 휴업급여 □ 유족급여 □ 장해급여 □ 간병급여 □ 상병보상연금 □ 직업재활급여 □ 생활안정 자금대부
외부지원 (장학금 포함)	□ 무 □ 유 (지원기관: /후원금액: 월 원/ 후원기간: )
보호자 연락처	☎ (장학생과의 관계: )
가족사항	관계	성명	생년월일	직업		동거여부		비고

사회복지법인 아이들과미래

[120-160] 서울 서대문구 대신동 115 연세재단 Y빌딩 6층

Tel. 02-365-8487/ Fax. 02-843-8482

가정환경 기술

※ 장학생 가정의 경제상황과 건설재해 사고경위 등에 대해 기술해주세요.

장학금 신청 동기 및 장학금 사용 계획

※ 장학금은 학습지, 학원비 등 학습과 관련된 용도로만 사용 가능합니다.

장학생의 미래 학업 계획서(장학생이 직접 작성_붙임가능)

개인정보의 제 3자 제공에 관한 동의서

아동명
생년월일(나이)
보호자명(관계)			(서명)
보호자 연락처	전화:	휴대폰:

상기 본인은, 삼성물산 행복드림 희망나눔 대상자 선정과 관련하여 본인(이하 “귀하”라 합니다)의 개인정보를 다음과 같이 사회복지법인 아이들과미래에 제공하는 것에 동의합니다.

제공받는 자의 개인정보 이용목적: 장학금 지급 대상자의 선정, 대상자 선정 결과의 통지,

장학금의 지급, 기타 장학기금을 이용한 지원프로그램으로 장학금의 목적에 부합하는 활동들

제공하는 개인정보의 항목: 성명, 성별, 소속 학교명 및 주소, 연락처, 학년, 생활보호대상자 여부, 기존의 장학금 수여 대상자 여부, 가족관계

제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간: 귀하의 개인정보 제공 및 이용목적을 달성할 때까지 귀하의 개인정보를 보유 및 이용하며, 처리목적 달성 등 그 개인정보가 불필요하게 되었을 때에는 지체 없이 이를 파기 합니다(단, 상법․국세기본법 등 다른 법령에 따라 보존하여야 하는 경우는 제외됩니다).

귀하는 위와 같은 개인정보의 제 3자 제공을 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 동의하지 않을 경우 장학금 지급 대상자로 선정되지 못할 수 있습니다.

본인은 상기 내용을 상세히 읽어보았고, 이에 관하여 충분히 이해하였으며, 본인의 자유로운 의사에 의해 명확히 동의하므로 아래와 같이 서명합니다.

2015.    .    .

본인 성명 :               (서명)

보호자 성명 :                     (서명)