2024년 부모 자조모임 참여 신청서
자녀 이름				성별	남 / 여
부모 이름
				연락처
자녀 생년월일		년 월 일
부모 생년월일		년 월 일
장애유형		자녀 : 부모 :		장애정도	중증 / 경증
주소
개인정보 및 초상권 수집ㆍ활용 동의서
개인정보 수집ㆍ활용에 동의
	개인정보 수집 항목		성명, 성별, 생년월일, 장애 유형 및 등급, 연락처, 수급여부, 주소, 복지카드 사본
	개인정보 활용 방법		관공서 실적ㆍ성과제출, 복지관 이용자 관리를 위한 전산 등록, 복지관 사업 안내 문자 전송 등
	보유 및 이용기간		복지관이 정한 보존기간 동안 보관
	※ 개인정보 수집ㆍ활용에 동의하지 않을 경우 프로그램 이용이 어려울 수 있습니다. 개인정보 수집 및 활용에 동의하십니까? □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.
2. 초상권 수집ㆍ활용에 동의
	초상권 수집 항목		프로그램 활동 시 촬영된 사진 및 영상
	초상권 활용 방법		관공서 실적ㆍ성과제출, 복지관 서비스 활동 홍보 등
	보유 및 이용기간		복지관이 정한 보존기간 동안 보관
	초상권 수집 및 활용에 동의하십니까? □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.
프로그램 참가 준수사항
	적극적인 태도로 모임에 참여합니다. 모임(수업날짜, 요일, 시간), 장소를 확인합니다. 다른 참여자들을 배려하고 참여가 어려울 시 미리 담당자에게 연락합니다.
	위 내용을 확인하였습니다. □ 확인 □ 미확인
위와 같이 부모 자조모임 참여를 신청합니다.
신청일 : 년 월 일
신청자 : (서명 또는 인)

울산광역시시각장애인복지관