시각장애인 관광향유권 보장 및 울산 동구 지역경제 활성화를 위한 여행지원사업

In the 동구 : 해방일지 시즌2 참가신청서

☐ 2인실 ☐ 3인실
구 분	이름	성별	(만) 연령	생년월일		연락처	관 계
이용자 정보
가족 및 지인 구성원 정보
주 소
연 락 처					비상시: 관계( )
경제 사항	☐ 국민기초생활보장수급자				☐ 차상위본인부담경감대상자
	☐ 2024년 중위소득 100%이하 (2인: 346만원, 3인: 444만원 4인: 540만원)				☐ 미해당
우선순위 확인	공통) 울산광역시에 거주하고 있는 시각장애인 1) ☐ 법정 저소득 시각장애인 가정이면서 중증장애인 2) ☐ 본인 포함 최소 2인(직계존비속) 이상인 자
등록장애 유형	■ 시각장애인 □ 심한 장애인 □ 심하지 않은 장애인
신청사연	(신청하게된 계기, 함께가는 구성원들과 관련된 스토리(소득(셋다 저소득인경우), 장애(시각장애인 부부, 친구인 경우), 모자여행, 부자여행 등등) _작성시 지워주세요
상기 본인은 울산시각장애인복지관에서 실시하고 현대중공업이 지원하는 ‘In the 동구 : 해방일지 여행지원사업’을 이용하고자 신청서를 제출합니다. 2024년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관 계 : (대리 신청의 경우) 울산광역시시각장애인복지관 귀하
신청시 구비서식
1. 개인정보 제공 및 활용 동의서 2. 복지카드사본 또는 장애인증명서 3. 가족관계증명서 또는 주민등록표등본(가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우 제적등본) 4. 기초생활보장수급자 증명서 또는 건강보험료 납부확인서 등 우선 선정 대상자를 증명할 수 있는 서류 * 확인 목적 달성 후, 첨부서류는 폐기예정