당신의 꿈을 향한 두드림! DoDream 투자신청서

신청

사업

현대홈쇼핑 H!-두드림투게더

1. 기본사항

사진

(필수첨부)

성    명

성별/연령

/       세

생년월일

연락처

(본인)

자  택 :    -    -

주    소

(우 :      )

휴대폰 :    -    -

이메일 :     @

학   교

□ 일반학교(□ 특수학급)

□ 특수학교

학교명

학교

학  년

학년

사각지대 여부

□ 해당없음    □ 다문화가족    □ 북한이탈가족    □ 학교 밖 청소년

□ 한부모가정  □ 기타 - 시설입소, 조손가정 등

경제상황

□ 국민기초생활보장수급권자  □ 차상위    □ 중위소득 70% 이내

장애 유무

□ 없음             □ 있음(장애명/정도 :                    )

보장구사용여부

□ 아니오           □ 예(사용보장구 :                       )

주양육자

관계

성명

연령

학력

직업

연락처(휴대폰)

가족사항

※해당사항에

체크(Ⅴ)

가족인원

명

가족구성원

□

부

□

모

□ 조부

□ 조모

□ 형제

□

고모

□ 이모

□ 삼촌

장애여부

(장애명/정도)

Ⅴ

(지체/중증)

동거여부

Ⅴ

Ⅴ

Ⅴ

Ⅴ

Ⅴ

2. 꿈 투자 요청사항

꿈

장학금

신청내용

□ 교육장학금 □ 음악장학금 □ 미술장학금 □ 체육장학금

장학금

신청금액

■ 총 금액(5개월 / 24년 4월 ~ 8월) : 300만원

■ 산출내역 : 예) 영어학원비 30만원 x 5개월 = 150만원

(주 4회, 2시간)

3. 투자의 필요성 ※내용 작성 후 네이버맞춤법검사기로 내용 검토해주세요!

1) 꿈을 갖게 된 동기  ----> (구체적으로 / 500자 이내)

본인이 신청하는 분야 그리고 본인의 꿈과 관련하여 해당 전공, 진학‧진로를

결정하게 된 동기와 계기를 자세히 작성합니다.

2) 꿈을 이루기 위한 노력과 준비과정(개인적인노력) ---> (구체적으로 / 500자 이내)

① 자신의 성장과정과 역경을 극복한 경험(자신의 꿈을 위해 무엇을 했는지 등 서술)과

② 자신의 전공 또는 진학,진로와 관련된 활동경험에서 목표성취를 위한 노력의 경험사례 등을 자세히 작성합니다.

4. 투자 요청사유(꿈을 준비하는 과정에서 어려웠던 점)

1) 개인 및 가족배경  ----> (구체적으로 / 500자 이내)

신청자 또는 가족 구성원의 장애발생시기, 장애정도 등을 포함하여 작성합니다.

2) 경제상황 ---> (구체적으로 / 500자 이내)

가정의 수입/지출 상황 등을 구체적으로 작성합니다.

예) 수입 : 장애연금 00원, 국가보조금 00원 / 지출 : 학원비 00원, 생계비 00원

3) 기타 ---> (구체적으로 / 500자 이내)

개인/가족배경 및 경제상황에 따른 나의 꿈에 대한 도전과정 / 꿈을 이루기 위한 다짐 등을

구체적으로 작성합니다.

예) 우리가족은 엄마가 00장애를 가지고 있다. 엄마는 교통사고로 장애등급판정을 받았지만 항상 긍정적인 우리 엄마 때문에 우리 가족은 늘 화목하다. 나는 가족들의 지지로 이러한 꿈을 가질 수 있었고 지금 꿈을 이루기 위해 다음과 같은 노력을 하고 있다.

5. 투자경험

1) 두드림 투자받은 경험(과거‧현재 포함)

□ 성장멘토링   □ 두드림U+요술통장   □ 두드림스타   □ H!-두드림투게더   □ 없음

2) 현재 타기관/단체의 지원경험

□ 없음        □ 있음:  기관명/지원내용  1. 00재단 멘토링 23년 2~10월 / 월 30만원

2.

3.

6. 목표 및 사례관리 계획

목표설정

투자와 연관하여 구체적이고 수치화된 실현가능한 목표를 기술

2. EX) 24년 상반기 성적 A등급 성적향상 등

3.     자신의 꿈을 이루기 위한 과정 목표를 작성합니다.

사례관리계획

(6개월)

기간(월)

내용

방법

4월

플롯 0곡 연습 확인

00플룻대회 준비 점검

모의고사 성적 향상(3등급->2등급)

※ 목표에 맞는 사례관리계획을 3가지 이상 작성합니다.

방문상담

5월

6월

7월

8월

7. 두드림 장학생 신청 경로

▶ 어떤 경로를 통해 두드림 장학생을 신청하게 되었나요? (2개까지 중복체크 가능)

□ 기존두드림사업참여 □ 협회홈페이지 □ 협회 SNS(페이스북 등) □ 가까운지인 □ 없음

8. 추천기관 관련사항

추천사유

위 학생을 추천하는 이유를 설명(500자이내)

수행기관

정보

기 관 명 :

사례관리자 정보

성    명 :

부    서 :

기관장명 :

직    위 :

대표전화 :

직통전화 :

팩    스 :

휴 대 폰 :

이 메 일 :

이 메 일 :

9. 첨부서류

첨부서류

공문, 공통서류 00개, 해당자서류 00개

※해당서류 미첨부 혹은 누락 시 신청이 되지 않을 수 있습니다. / 제출서류 확인 필수!

상기와 같이 장애가정청소년 꿈실현프로젝트「두드림」에 신청합니다.

2024.   00.    00.

신청자

(인)

주 양육자

(인)

신청기관장

(인)

□ 제출서류

공통

서류

① 신청서 1부 (반드시 서명스캔본 PDF 1부, 한글파일 1부 제출)

② 개인정보수집이용및마케팅활용동의서 1부 (반드시 자필서명! 후 제출)

③ 주민등록등본(제출 시점 기준, 3개월 이내) 1부

④ 본인 또는 형제, (조)부모의 장애인증명서 또는 복지카드 사본 1부

⑤ 수급자/차상위 증명서 혹은 건강보험료 납입 확인서(중위소득70%이내) 1부

⑥ 2023년 2학기 생활기록부 및 성적표

※ 주민번호 뒷자리까지 나오는 서류의 경우 반드시 뒷자리 마킹하여 제출

※ 2~6번 서류는 스캔하여 PDF파일로 제출(*글씨가 잘 보이도록 스캔함)

해당자

서류

① 음악분야 지원자

- 영상 최소 3개 이상

- 영상당 2분 이상, 소리와 모습이 잘 드러나야 함

(영상이 제대로 나오는지 확인 후 제출)

② 미술분야 지원자

- 작품 최소 4개 이상

- 그림파일로 제출(*작품 사진파일 제출가능)

③ 체육분야 지원자

- 훈련 또는 경기 영상 최소 3개 이상

- 영상당 5분 이내, 본인 모습이 잘 드러나야 함

(영상이 제대로 나오는지 확인 후 제출)

④ 고등학생 중 모의고사 응시자

- 2023년도 9월, 11월 모의고사 성적표 (미응시자는 미제출함)

- 성적표가 잘 보이도록 스캔하여 PDF파일로 제출

⑤ 수상경험자

- 교과우수상 등 교내 수상기록물 / 대외수상활동기록물

- 상장이 잘 보이도록 스캔하여 PDF파일로 제출

□ 중위소득 70% 확인(※70%이내는 수급자, 차상위를 포함하며 이 외는 건강보험료 확인)

▣ 2024년 중위소득기준표

(단위 : 원/월)

구 분

2인 가구

3인 가구

4인 가구

5인 가구

6인 가구

중위소득 70%

2,577,826

3,300,260

4,010,939

4,687,015

5,332,858

건강보험료

(본인부담)

직장

91,596

117,389

142,345

167,880

191,507

지역

19,780

58,967

91,876

123,611

140,849

혼합

92,160

118,474

144,015

169,861

194,129

□ 건강보험료 산정 및 적용

● (산정) 건강보험증에 부양자로 등록된 부모의 건강보험료 부과금액을 합산한 금액

(단, 노인장기요양보험료는 제외)

※ 부모 중 한 쪽이 피부양자인 경우 피부양자의 건강보험료를 합산하지 않도록 주의

● (적용)

- 부모가 각각 다른 건강보험에 가입된 경우 부와 모의 건강보험료를 합산, 다음과 같이 적용

⦁부모가 각각 지역건강보험 부양자인 경우 : 합산 후 지역보험료 기준 적용

⦁부모가 각각 다른 직장건강보험 부양자인 경우 : 합산 후 직장보험료 기준 적용

⦁부모가 각각 지역건강보험과 직장건강보험 부양자인 경우 : 합산 후 혼합보험료 기준 적용

가족구성원은 생계를 같이 하고 있는 인원을 의미하며, 형,누나,오빠,언니,동생,고모,이모,삼촌으로 자유롭게 작성함

**가족구성원 중 형제·가족이 장애가 있을 경우 꼭 등본상 같이 있어야 함.

교육·음악·체육 장학금은 중학생은 월 최대 30만원, 고등학생은 월 최대 40만원까지 지급이 가능함. 따라서 장학금 범위내로 금액을 작성하도록 함.

장학금은 학원·레슨·과외·교재비 비용 등 배움의 목적으로만 사용이 가능하며 교통비·장비구입 등은 사용이 불가함

산출내역은 총 금액에 맞는 산출내역을 작성하도록 함(4월~8월까지의 금액)

학원·레슨·과외의 경우 꼭 예시처럼

주 몇 회, 시간을 작성해야 함.

실천가능한 월별사례관리 계획을 작성

사례관리 계획을 작성할때는 최소 계획 3가지 이상 작성하며 목표 3가지와 연관된 사례관리계획을 작성함

방문·내방상담, 전화상담, SNS상담, 문자상담 중 선택하여 작성