붙임. 2023 DB손해보험 사랑나눔봉사 “나만의 독서실” 신청서

2023 DB손해보험 사랑나눔봉사 학습 환경 개선을 위한 “나만의 독서실” 신청서
① 인적사항 (□는 해당란에 ☑ 표시)
신청자	성명				생년월일
	주소
	연락처	전 화			휴대폰
	등록장애	주장애	( )장애		장애정도
수혜자	성명				생년월일
	등록장애	주장애	( )장애		장애정도
	학교	학교명
		학년
가족 사항	관계	성명	생년월일	성별		동거여부		직업	비고
가족 유형	□ 조손가정 □ 소년소녀가정 □ 한부모가정 □ 해당사항 없음
경제 상황	□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 중위소득 120%미만 □ 해당없음
개인정보 수집 및 이용동의 확인		본인은 위의 내용이 사실과 다름이 없음을 확인하며, 신청서에 기재한 개인정보 수집·이용에 동의합니다. □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. ※ 상기 신상정보에 대해서는 ‘개인정보보호법’에 따라 보호되며, 영리목적으로 활용되지 않습니다. ※ 위 사항에 동의하지 않을 시 서비스 신청에 제약이 있을 수 있습니다.
- 상기와 같이 학습 환경 개선을 위한 “나만의 독서실”을 신청합니다. 2023년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인 ) 울산광역시시각장애인복지관장 귀하