보조공학기기대여신청서
① 인적사항 (□는 해당란에 ☑ 표시)
성 명						생년월일
주민등록지 주소
연락처		전 화				휴대폰
경제적여건		□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 ■ 해당없음
등록장애		주장애		(시각)장애			부장애		()장애 급
②대여 보조기기
제 품 명							보증금		원
③ 사회활동(아래의 □ 중 해당하는 경우 1개만 ☑ 표시)
가.취업자		□근로자 □자영업자
나.구직자		□취업훈련생 □구직자 □자격증보유자
다.학 생		□유치원 □초등 □중등 □고등 □전공과
라.일 반		■가, 나, 다에 해당하지 않는 경우
④ 수혜이력(2년 이내 )
구분	지원기관				제품명					수령년도
1										년
2										년
3										년
- 상기와 같이 보조공학기기기 대여를 신청합니다. - 선정될 경우 개인보증금을 납부하고 이용약관을 준수하겠습니다. 2023년 월 일 신청인 성명 : (인 또는 서명 ) 울산광역시시각장애인복지관장 귀하
첨부서류		1. 복지카드사본 1부 (신규자에 한함) 2. 기초생활수급자 또는 차상위 증명서 1부(선정자에 한함) 3. 개인정보제공 및 활용에 관한 동의서 1부

이용신청 및 준수사항 서약서

성 명

성별

□남 □여

장애정도

생년월일

전화번호

주소

휴대폰

■ 이용자의 권리

이용자는 복지관 이용을 위해 제공한 개인정보를 보호받을 권리가 있다.

복지관에서 실시하는 각종 프로그램 및 사업에 참여하고, 각종 시설물을 이용 할 수 있다.

이용자는 복지관을 이용함에 있어 불편함이나 건의사항을 복지관에 건의하고 그 결과를 통보받을 수 있다.

기타 장애인관련 정보이용을 제공 받을 수 있다.

이용자는 개인의 정치적 신념, 경제적 능력 등에 구애받지 않고 복지관을 이용 할 수 있다.

■ 이용자 준수사항

복지관 이용 프로그램의 건전한 여가선용과 이용질서 유지를 위하여 일체의 운영사항에 대하여 복지관의 방침에 따른다.

복지관 프로그램의 진행과 관련하여 담당자의 안내에 적극 협조하고 수용하는 자세로 임한다.

이용자의 고의 또는 중대한 과실로 인하여 복지관에 큰 손해를 입혔을 경우 이를 배상하여야 한다.

복지관 운영방침을 위반하거나 다음과 같은 행위를 하지 않도록 한다.

- 불건전한 행위 : 흡연, 음주, 도박, 싸움, 이성문제, 소란행위, 유언비어 유포, 비방, 음해, 공갈협박 등

- 사행성 행위, 물품매매행위, 종교적 행위 등

※준수사항 불이행시 징계위원회를 거쳐 징계를 받을 수 있습니다.

위 본인은 자유의사에 의하여 울산광역시시각장애인복지관 이용을 신청하오며 위와 같이 이용자 준수사항을 지키고 이용자로서의 권리 및 의무를 준수할 것을 서약합니다.

2023년   월     일

위 서약자 :           (인)

울산광역시시각장애인복지관장 귀하

개인정보 수집․이용․제공에 대한 동의서

[이용자용]

울산광역시시각장애인복지관(이하 ‘복지관’)은 [개인정보보호법] 제15조에 의거하여 귀하의 개인정보 수집․이용함에 있어 동의를 받고 있습니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인 또는 보호자가 직접 동의 란에 서명해 주시기 바랍니다.

■ 기본 개인정보 수집

○ 필수정보 : 성명, 생년월일, 연락처(전화 또는 휴대전화), 주소

○ 이용 목적

- 성명, 생년월일, 연락처 : 복지관 업무와 복지정보 안내 등 서비스 이용 안내

- 주소(이메일주소) : 소식 및 고지사항 전달, 불만처리 등을 위한 원활한 의사소통경로의 확보 등

이용자 구별을 위한 필수정보 수집에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

■ 고유식별정보 수집

○ 고유식별정보 : 복지카드 사본, 등본

○ 이용 목적 : 지역사회재활시설의 이용자는 장애인복지법 제2조의 규정에 의한 장애인이어야 하며, 해당지역 내 거주자이어야 하므로 이에 대한 증빙으로 수집하여야 함

고유식별정보 처리에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

■ 서비스 제공을 목적으로 한 정보 수집

○ 선택 정보 : 개인이력, 질병관련 이력, 국기법대상, 가족사항, 소득수준, 가정환경, 사회관계망, 사회성 정도, 기타 서비스 계획 수립과 관련한 정보 등

선택정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

○ 민감 정보 : 장애정보(진단명, 등급), 현건강 상태, 개인발달사(신체)

민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

■ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 일부 재활서비스는 그 특성에 따라 제한 될 수 있으며, 장애인 복지서비스 관련 안내를 받지 못할 수도 있습니다.

■ 개인정보 보유 및 이용기간

수집한 개인정보 파일의 보유기간은 수집 목적을 달성한 시점까지이며, 파기를 요청하실 경우 절차에 따라 즉시(5일 이내) 파기되어 집니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

* 만 14세 미만 아동 또는 법적 의사결정 능력이 없는 자의 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함

[법정대리인 동의서] 본인은 법정대리인으로 서비스 이용 신청에 동의합니다.

법정대리인 성명	(인/서명)
법정대리인 연락처
법정대리인과의 관계

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 복지관의 보다 나은 서비스 제공과 정책수립을 위해 개인정보를 수집, 활용, 제공하는 것에 동의합니다.

2023년    월     일

확인자             (인 또는 서명)

□ 14세 미만             보호자 또는 동의자                  (인 또는 서명)

□  위임                  보호자 또는 동의자                  (인 또는 서명)

울산광역시시각장애인복지관장 귀하

보 조 공 학 기 기 대 여 협 약 서

보조공학기기 임대자인 울산광역시시각장애인복지관(이하 “가”이라고 한다.)과 무상임차인(이하 “나”이라 한다.)은 보조공학기기 대여협약서를 다음과 같이 체결한다.

- 다    음 -

제1조 (협약의 목적)

본 협약은 “나”가 “가”로부터 시각장애인 보조공학기기를 대여 받아 사용함에 따른 필요한 제반사항을 규정함에 그 목적이 있다.

제2조 (대여물의 종류 및 사양)

제품명                        관리번호

제3조 (대여기간)

“가”가 “나”에게 대여물을 임대해주는 대여기간은  2023년    월   일~ 2023년   월   일로 하며, “나”는 제4조 대여조건을 충족치 못했을 경우에는 “가”는 일방적으로 협약을 취소할 수 있다.

제4조 (대여조건)

1. “나□가 타시ㆍ도로 전출(학생은 제외) 시와 제2항, 제3항의 조건이 충족치 않을 시에는 자동적으로 계약은 취소된다.

2. “나”는 보조기기를 대여받기 위해서는 보증금을 납부하고 대여물을 분실하거나 수리비를 부담할 경우가 발생할시에 제7조에 따라 그 책임을 다해야 한다.(기기에 따라 상이함)

3.□나□는 대여물을 타인에게 임의로 빌려주어서는 안 되며 불이행시는□가“는 직권으  로 계약을 취소하고 즉시 회수 조치한다.

제5조 (대여기기의 점검)

1. 대여기간동안 “나”는 1개월에 한 번씩 제품의 이상 유무를 점검받아야 한다.

제6조 (수리 및 변제)

1. “가”는 대여물에 단순고장이 발생했을 경우에는 무상으로 수리를 실시해주고, “나”의 고의 또는 부주의로 인해 물건이 파손 될 경우에는 수리비 전액을 “나” 가 부담키로 한다. (보증금으로 충당하고, 초과할 경우 추가 부담)

2. “나”가 제품을 분실하였을 경우에는 “가”가 요구하는 사유발생일 현재의 제품 실 구   매 가격으로 변제를 해야 한다.

제7조 (대여물반납)

1. “나”는 “가”에게 대여기간이 끝난 이후나 계약이 취소된 일로부터 3일 이내에      “가”에게 대여물을 반납하여야 하며, “가”의 점검 후 하자가 발견됐을 시에는 제6조의 규정에 따라 처리한다.

2. "가"은 대여물 반납 후 하자가 없을 시 보증금을 "나"에게 환급한다.

제8조 (분쟁의 해결)

위에 언급되지 않은 사항은 일반 관례에 준하여 상호 협의하여 결정한다.

제9조 (협약의 증명)

본 협약을 증명하기 위해 본 협약서 2통을 작성하여 “가”와 “나”가 각각 1통씩 보관한다.

2023년    월   일

위 확인인  (가)  기관명 : 울산광역시시각장애인복지관장  김태남  (인)

주  소 : 울산광역시 남구 돋질로 114번길3(달동)

연락처 : 052-256-5244

(나)  성  명 :               (인)

주  소 :

연락처 :

보조공학기기 수령 및 보증금 납부 확인서

◎ 기   기   명 :

◎ 기기관리번호 :

◎ 보   증   금 :        (원)

◎ 납   부   자 :        (인)

◎ 계 좌  번 호 :

상기와 같이 정보화 기기 수령 및 보증금을 납부 하였음을 확인 합니다.

2023년    월    일

위 확인인 : 회계담당자 최지연(인)

울산광역시시각장애인복지관장

보조공학기기 수령 및 보증금 납부 확인서

◎ 기   기   명 :

◎ 기기관리번호 :

◎ 보   증   금 :           (원)

◎ 납   부   자 :           (인)

상기와 같이 정보화 기기 수령 및 보증금을 납부 하였음을 확인 합니다.

2023년   1 월    일

위 확인인 : 회계담당자 최지연(인)

울산광역시시각장애인복지관장