시각장애인의 코로나블루 극복을 위한 힐링치유 프로그램 ‘굿힐링 (Good-healing)’

본 사업은 지원, 후원으로 진행됩니다.

‘가족힐링-집단상담’참가신청서

신청자 (시각장애인 당사자)	성 명			생년월일
	주소
	휴대폰			이메일
	경제사항	□ 기초생활수급자 □ 차상위수급자 □ 해당없음
	중복장애	( )장애 / 없을시 비움			장애정도 (O, X)	심함	심하지않음
가족 구성원 정보	이름	성별	관계	생년월일	장애여부	연락처
상기 본인은 울산광역시시각장애인복지관이 실시하고, 고려아연(주)후원, 울산사회복지공동모금회가 지원하는 시각장애인의 코로나블루 극복을 위한 힐링치유 프로그램 ‘굿힐링 (Good-healing)’사업을 이용하고자 신청서를 제출합니다. 2022년 월 일 신청인(대리신청인) 성명 : (인) 신청인과의 관계 : (대리 신청의 경우) 울산광역시시각장애인복지관장 귀하
신청시 구비서식
1. 개인정보 제공 및 활용동의서 2. 복지카드 사본(필수) 3. 주민등록등본

울산광역시시각장애인복지관

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고유식별정보 처리에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

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○ 민감 정보 : 장애정보(진단명, 등급), 현건강 상태, 개인발달사(신체)

민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

울산광역시시각장애인복지관

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■ 개인정보 보유 및 이용기간
수집한 개인정보 파일은 2022년  지원,  후원 ‘시각장애인의 코로나블루 극복을 위한 힐링치유  프로그램 굿힐링(Good-healing)’의 일환으로 진행되는 2022 “가족힐링-집단상담” 보유기간은 수집 목적을 달성한 시점까지이며, 파기를 요청하실 경우 절차에 따라 즉시(5일 이내) 파기되어 집니다.

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2022년      월      일

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□  위임             보호자 또는 동의자                  (인 또는 서명)

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