2015 동서의료비 지원 신청서

1. 일반사항

성 명				성 별	□남 □여
주민등록번호				연 령	만( )세
장 애 명	시각장애	등 급	시각( )급	동반장애
주 소			연락처	(집) (휴대폰)

2. 상세사항

보호구분	□수급 □조건부수급 □저소득/차상위 □기타(의료보호/영유아보육료지원, 보훈)
주거상태	□자택 □전세 □월세 □영구임대 □기타( )
의료 지원희망	□내과 □외과 □정형외과 □치과 □안과 □비뇨기과 □기타( )
가족사항	관계	성명	나이	직업	결혼상태	동거여부	연락처	기타

3. 2015 동서의료비 지원 신청의 필요성

가. 현 건강 상태

나. 가족 환경

다. 경제 환경

라. 기대효과

4. 2015 동서의료비 지원 신청에 대한 유의사항

가. 신청기간 : 2015.1.27(화) ~ 2015년 2월 9일(월)

나. 신청방법 : 복지관 방문접수 (방문요청자 우선)

다. 제출서류 : 1) 신청서

2) 개인정보 이용 동의서

3) 복지카드

4) 주민등본, 수급증명서(해당자)

2015년     월     일

신청자               (인)

(보호자)

울산광역시시각장애인복지관장 귀하

울산광역시시각장애인복지관