개인정보의 제 3자 제공에 관한 동의서

아동명
생년월일(나이)
보호자명(관계)			(서명)
보호자 연락처	전화:	휴대폰:

상기 본인은, 건설재해자자녀장학사업 대상자 선정과 관련하여 본인(이하 “귀하”라 합니다)의 개인정보를 다음과 같이 사회복지법인 아이들과미래에 제공하는 것에 동의합니다.

제공받는 자의 개인정보 이용목적: 장학금 지급 대상자의 선정, 대상자 선정 결과의 통지,

장학금의 지급, 기타 장학기금을 이용한 지원프로그램으로 장학금의 목적에 부합하는 활동들

제공하는 개인정보의 항목: 성명, 성별, 소속 학교명 및 주소, 연락처, 학년, 생활보호대상자 여부, 기존의 장학금 수여 대상자 여부, 가족관계

제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간: 귀하의 개인정보 제공 및 이용목적을 달성할 때까지 귀하의 개인정보를 보유 및 이용하며, 처리목적 달성 등 그 개인정보가 불필요하게 되었을 때에는 지체 없이 이를 파기 합니다(단, 상법․국세기본법 등 다른 법령에 따라 보존하여야 하는 경우는 제외됩니다).

귀하는 위와 같은 개인정보의 제 3자 제공을 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 동의하지 않을 경우 장학금 지급 대상자로 선정되지 못할 수 있습니다.

본인은 상기 내용을 상세히 읽어보았고, 이에 관하여 충분히 이해하였으며, 본인의 자유로운 의사에 의해 명확히 동의하므로 아래와 같이 서명합니다.

2015.    .    .

본인 성명 :               (서명)

보호자 성명 :                     (서명)