신청일자	2014. . .
접수번호

「2014 장애인 첨단 보조기구 지원 사업」신청서

신청자 일반 정보
성 명			성 별		□ 남			□ 여
생년월일	. . . ( 세)		장애유형/등급		장애 급
주 소
연 락 처	➊		이 메 일
	➋
경제사항	□ 건강보험 [ □ 직장 □ 지역 ]			□ 차상위계층			□ 기초생활수급권자
소 속 (직업)	□ 무직
	□ 학 생 [학교명 : 전공 : 학년 : ]
	□ 직장인 [회사명 : 주요업무 : ]
	□ 기 타 [ ]
현재 사용 중인 보조기구
신청 보조기구	보조기구 명 (제품명을 모를 경우 보조기구의 기능을 간단하게 기록)					사용 경험 유무
						□ 사용			□ 미사용
						□ 사용			□ 미사용
						□ 사용			□ 미사용

신청서 및 제출된 서류를 바탕으로 심사가 진행되며, 대면을 통한 상담·평가에 반드시 응하여야 합니다. 또한 어떠한 선정 결과에도 수용하여야 하며, 지원 대상자로 확정될 경우 센터에서 수행하는 기증서 전달식, 보조기구 활용 수기 제출 등에 협조하여야 합니다. 이에 신청자는 관련 내용을 확인하였으며, 동의함을 확인합니다.

2014.    .    .

신 청 자 :	(인)

[붙임서류]	➊ 신청서(표지, 사진 포함 총 7장 / 지정 양식) ➋ 개인정보수집·이용동의서 1부 ➌ 장애인 복지카드 사본 또는 증명서 1부 ➍ 주민등록등본 1부 ➎ 건강보험납입증명서 또는 저소득 증명서(차상위계층, 수급권자 해당자) 1부 ➏ 학교 재학증명서 또는 재직증명서 1부(해당자만) ➐ 추천서 1부(담당 지도교수, 직장의 대표, 활동 단체 기관장 등 / 지정 양식)

신청자 성명

Ⅰ		장 애 원 인

➊ 장애 발생 시기, ➋ 장애 원인, ➌ 진단 받은 병명 등 신청자의 장애와 관련된 내용을 서술

Ⅱ		운동 및 감각 기능

장애로 인하여 ➊ 제한된 운동 기능, 감각(시각, 청각) 기능, 의사소통 기술 등을 서술

➋ 또는 독립적으로 수행할 수 있는 운동 기능, 감각(시각, 청각) 기능. 의사소통 기술 등을 서술

Ⅲ		일상생활활동 수행 방법

➊ 식사하기, ➋ 신변처리(세면, 세발, 목욕하기 등), ➌ 용변처리, ➍ 이동 등과 관련하여 수행하는 방법 또는 타인의 도움 수준 등을 서술하며, 모든 일상생활을 독립적으로 수행할 수 있는 경우 “독립수행”으로 기재

Ⅳ		가족사항 및 경제사항

신청자의 ➊ 가족 구성원, ➋ 동거 여부, ➌ 가족의 도움 수준, ➍ 경제활동 여부, ➎ 생계유지 방법 등을 서술

Ⅴ		주요 활동 내용 및 목표

항목 중 신청자가 해당되는 것을 선택하여 작성하며, 모두 해당될 경우 모두 서술

➊ 학교생활 - 전공, 학업 수행 방법, 졸업 후 계획, 비전, 목표 등을 서술

➋ 직장생활 - 회사명, 주요 업무, 업무 수행 방법, 근무 기간 및 근로 시간, 직업 선택 배경, 향후 계획, 비전, 목표 등을 서술

➌ 기타사회생활 - 주요 활동 내용, 활동 배경, 활동 목표, 향후 계획 등을 서술

Ⅵ		일상생활 및 활동 수행시 불편함

신청자가 일상생활활동, 학업활동, 직장생활, 사회활동 등을 수행함에 있어 장애로 인하여 가장 불편한 점을 서술

Ⅶ		신청 보조기구 및 활용 계획

신청 보조기구 명	필요성 및 활용계획
신청사유 및 향후계획
본 사업에 신청한 이유, 보조기구의 필요성, 보조기구 사용에 따른 학업, 직업, 사회활동 등과 관련된 계획이나 미래의 계획 등에 대해 자유로운 형식으로 작성

Ⅷ		신청 관련 사진

가정 내 일상생활 모습과 주거 환경을 알 수 있는 사진 4장 이상 첨부

직장 생활, 업무 환경, 업무 내용 등을 알 수 있는 사진 4장 이상 첨부

기타 추가적으로 제출할 사진(사회활동, 여가활동 등)이 있는 경우 첨부