당신의 꿈을 향한 두드림! DoDream 투자신청서

신청

사업

KB두드림스타

1. 기본사항

사진

(필수첨부)

성    명

성별/연령

/       세

생년월일

연락처

(본인)

자  택 :    -    -

주    소

(우 :      )

휴대폰 :    -    -

이메일 :     @

학   교

□ 일반학교(□ 특수학급)

□ 특수학교

학교명

학교

학  년

학년

사각지대 여부

□ 해당없음    □ 다문화가족    □ 북한이탈가족    □ 학교 밖 청소년

□ 한부모가정  □ 기타 - 시설입소, 조손가정 등

경제상황

□ 국민기초생활보장수급권자  □ 차상위    □ 중위소득 70% 이내

장애 유무

□ 없음             □ 있음(장애명/정도 :                    )

보장구사용여부

□ 아니오           □ 예(사용보장구 :                       )

주양육자

관계

성명

연령

학력

직업

연락처(휴대폰)

가족사항

※해당사항에

체크(Ⅴ)

가족인원

명

가족구성원

□

부

□

모

□ 조부

□ 조모

□ 형제

□

고모

□ 이모

□ 삼촌

장애여부

(장애명/정도)

Ⅴ

(지체/중증)

동거여부

Ⅴ

Ⅴ

Ⅴ

Ⅴ

Ⅴ

2. 꿈 투자 요청사항

꿈

장학금

신청내용

□ 예체능비 (음악 □, 미술 □)

장학금

신청금액

□ 총 금액(5개월 / 21년 10월 ~ 22년 2월) : 250만원

□ 산출내역 : 예) 미술학원 50만원 x 5개월 = 250만원

(주 4회, 2시간)

3. 투자의 필요성

1) 꿈을 갖게 된 동기  ----> (구체적으로 / 500자 이내)

본인 분야(음악/미술)와 관련하여 해당 전공, 진학‧진로를 결정하게 된

동기와 계기를 자세히 기술

2) 꿈을 이루기 위한 노력과 준비과정(개인적인노력) ---> (구체적으로 / 500자 이내)

- 자신의 성장과정과 역경을 극복한 경험(자신의 꿈을 위해 무엇을 했는지 등 서술)을

자세히 기술

- 자신의 전공 또는 진학,진로와 관련된 활동경험에서 목표성취를 위한 노력의 경험사례 등 자세히 기술

4. 투자 요청사유(꿈을 준비하는 과정에서 어려웠던 점)

1) 개인 및 가족배경  ----> (구체적으로 / 500자 이내)

신청자 또는 가족 구성원의 장애발생시기, 장애정도 등 포함하여 작성함

2) 경제상황 ---> (구체적으로 / 500자 이내)

가정의 수입/지출 상황등을 구체적으로 작성함

3) 기타 ---> (구체적으로 / 500자 이내)

개인/가족배경 및 경제상황에 따른 나의 꿈에 대한 도전과정 / 꿈을 이루기 위한 다짐 등

5. 투자경험

1) 두드림 투자받은 경험(과거‧현재 포함)

□ 성장멘토링   □ 두드림 U+요술통장   □ 두드림 스타   □ 두드림 투게더   □ 없음

2) 현재 타기관/단체의 지원경험

□ 없음        □ 있음:  기관명/지원내용  1.

2.

3.

6. 목표 및 사례관리 계획

목표설정

투자와 연관하여 구체적이고 수치화된 실현가능한 목표를 기술

2. EX) 21년 하반기 미술대회 우수상 수상 등

3.

사례관리계획

(5개월)

기간(월)

내용

방법

10월

예) - 미술작품 월 1회

월 독서목록 점검

.....

11월

12월

22년 1월

22년 2월

7. 추천기관 관련사항

추천사유

위 학생을 추천하는 이유를 설명(500자이내)

수행기관

정보

기 관 명 :

사례관리자 정보

성    명 :

부    서 :

직    위 :

대표전화 :

직통전화 :

팩    스 :

휴 대 폰 :

이 메 일 :

이 메 일 :

8. 첨부서류

첨부서류

공문, 공통서류 00개, 해당자서류 00개

※해당 서류 미첨부 혹은 누락 시 신청이 되지 않을 수 있습니다.

상기와 같이 장애가정청소년 꿈실현프로젝트「두드림」에 신청합니다.

2021.   09.     .

신청자

(인)

주 양육자

(인)

신청기관장

(인)

1. 첨부 서류

공통

서류

① 신청서 1부 (반드시 서명스캔본 1부, 한글파일 1부 제출)

② 개인정보수집이용및마케팅활용동의서 1부 (반드시 자필서명! 스캔하여 제출)

③ 주민등록등본(제출 시점 기준, 3개월 이내) 1부

④ 본인 또는 형제, (조)부모의 장애인증명서 또는 복지카드 사본 1부

⑤ 수급자 및 차상위 증명서 혹은 건강보험료 납입 확인서(중위소득 70% 이내) 1부

⑥ 2021년 1학기 생활기록부 및 성적표

⑦ 음악 : 연주영상 최소 3개 이상 / 미술 : 작품 최소 5개 이상

※ 주민번호 뒷자리까지 나오는 서류의 경우 반드시 뒷자리 마킹하여 제출

해당자

서류

① 2021년도 6월 모의고사 성적표(고등학생)

② 교과우수상 등 교내 수상기록물(상장)

③ 전공관련 활동실적서 및 실적증명서류(대외수상)

2. 중위소득 70% 확인

▣  2021년 건강보험료 납부액 기준

▪ 소득인정액(중위소득 70%)에 ’21년 건강보험료율(3.43%, 직장가입자 기준)을 곱하여 산정

▪ 지역가입자도 이에 준함

(단위 : 원/월)

가구원 수

1인가구

2인가구

3인가구

4인가구

5인가구

6인가구

중위소득100%

1,827,831

3,088,079

3,983,950

4,876,290

5,757,373

6,628,603

건강보험료

62,694

105,921

136,649

167,256

197,477

227,361

중위소득 70%

1,279,482

2,161,655

2,788,765

3,413,403

4,030,161

4,640,022

건강보험료

43,886

74,144

95,654

117,079

138,234

159,152

중위소득 50%

913,916

1,544,040

1,991,975

2,438,145

2,878,687

3,314,302

건강보험료

31,347

52,960

68,324

83,628

98,738

113,680

3. 건강보험료 산정 및 적용

● (산정) 건강보험증에 부양자로 등록된 부모의 건강보험료 부과금액을 합산한 금액

(단, 노인장기요양보험료는 제외)

※ 부모 중 한 쪽이 피부양자인 경우 피부양자의 건강보험료를 합산하지 않도록 주의

● (적용)

- 부모가 각각 다른 건강보험에 가입된 경우 부와 모의 건강보험료를 합산, 다음과 같이 적용

⦁부모가 각각 지역건강보험 부양자인 경우 : 합산 후 지역보험료 기준 적용

⦁부모가 각각 다른 직장건강보험 부양자인 경우 : 합산 후 직장보험료 기준 적용

⦁부모가 각각 지역건강보험과 직장건강보험 부양자인 경우 : 합산 후 혼합보험료 기준 적용

가족구성원은 형,누나,오빠,언니,동생,고모,이모,삼촌등으로 자유롭게 작성함

음악,미술장학금은 월 최대 50만원까지 지급이 가능함. 따라서 장학금 범위내로 금액을 작성함.

실천가능한 월별사례관리 계획을 작성

사례관리 계획을 작성할때는 최소 계획 3가지 이상 작성하며 목표 3가지와 연관된 사례관리계획을 작성함

방문/내방상담, 전화상담, SNS상담, 문자상담 중 선택하여 작성