2013 사회복지공동모금회․LG지정기탁사업 시각장애인용 LTE 스마트폰 신청서

성 명					주민등록번호
현 주 소
기기배송주소
연 락 처		연락처 1							연락처 2
		이메일
장 애 정 도		시각장애 ( ) 급
경제적 여건		□ 해당 없음 □ 기초생활수급대상자 □ 차상위계층대상자
LG U+ LTE스마트폰 개통 방법		신규가입	희망번호 뒷 4자리 기재 : □ □ □ □
		기기변경	기존 휴대폰 번호 : - -
		번호이동	□ SK텔레콤 에서 □ KT 에서				기존 휴대폰 번호 : - - 기존 휴대폰 일련번호 뒷 4자리 : □ □ □ □
요금 납부 방법		□ 지로희망 □ 자동이체 (은행명 : 계좌번호 : )
희망 복지할인		□ 장애인/국가유공자 □ 기초생활수급대상자 □ 차상위계층대상자
LTE 약정할인		□ 미가입 □ 가입(LTE요금제에 따라 요금할인, 단 약정기간 이내 해지시 위약금 발생)
희망 요금제		( ) 요금제 * 요금제 문의 디아크 070-7561-0971 ~3
구글 계정		ID						비밀번호
		※ 스마트폰에 앱(프로그램)을 설치하여 다양한 기능을 사용하기 위해서 필요함
LG상남도서관	기존 이용자	□ LG 상남 ‘책 읽어주는 도서관’ 서비스를 이용중인 경우
	신규가입 희망자	기본 정보	희망 ID							희망 비밀번호
			※ 희망 ID : 6자리 이상의 영문과 숫자 조합 (한글 등록 불가) ※ 희망 비밀번호 : 6자리 이상 10자 이내 (한글 등록 불가)
		SMS 수신	□ 동의 □ 비동의
		메일 수신	□ 동의 □ 비동의
스마트 폰 활용 용도		□학습 □업무 □소리도서/음악 □인터넷 □게임 □기타 (중복 선택 가능)
※ 위의 신청서 작성 내용 중 허위 사실이 있을 경우에는 대상자 선정에서 제외됩니다. ※ ‘시각장애인 전용 LTE 스마트폰 신청 전 알아야 할 사항’을 충분히 읽었으며, 차후에 해당 내용을 인지하지 못하고 발생한 불이익에 대하여는 본인이 책임질 것을 약속하고 신청함을 확인 합니다. 2013년 월 일 신청인 ( 인 ) 하 상 장 애 인 복 지 관 장 귀하