접수번호

장학생 지원신청서

지원 대상자 일반 사항	성 명					생년월일
	주 소		(연락 가능한 전화: )
	학교명/학년 (21학년도)					보호자와 관계			본인(시각장애 급) 자, 손
보호자 일반 사항	성 명					생년월일
	전화번호					휴대전화번호
	장애등급
가족 사항 (지원 대상자 제외)	관 계		성 명	생년월일		성별	동거여부		직 업	비고
가족 유형	□ 조손가정 □ 소년소년가정 □ 한부모가정 □ 해당사항 없음
생활 정도	□ 기초생활수급 □ 차상위 □ 중위소득 70%미만 □ 해당사항 없음
경제력 (소득 및 재산)	가 구 월소득 (평 균)	국가 보조금			원	부동산 보유 여부		□ 토지 □ 건물 □ 주택 □ 보유 부동산 없음
		근로 소득			원
		후 원 금			원
		총 계			원
주거 상황	□ 자가 ( 만원) □ 전세 (보증금: 만원) □ 월세 (보증금: 만원, 월임대료 원) □ 무상 거주(소유자관계 : ) □ 임대아파트 / 임대주택 (보증금: 만원, 월 원)
상기 본인(보호자)은 귀 복지관에서 시행하는 장학생 선발사업에 지원신청서를 제출합니다. 202 년 월 일 위 신 청 인 : (인) 울산광역시시각장애인복지관장 귀하

※ 제출된 서류는 반환되지 않으며, 신청서상의 기재내용이 허위로 판명될 경우 장학금은 전액 환수 조치됨.

개인정보 수집․이용․제공에 대한 동의서

[이용자용]

울산광역시시각장애인복지관(이하 ‘복지관’)은 [개인정보보호법] 제15조에 의거하여 귀하의 개인정보 수집․이용함에 있어 동의를 받고 있습니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인 또는 보호자가 직접 동의란에 서명해 주시기 바랍니다.

■ 기본 개인정보 수집

○ 필수정보 : 성명, 생년월일, 연락처(전화 또는 휴대전화), 주소

○ 이용 목적

- 성명, 생년월일, 연락처 : 복지관 업무와 복지정보 안내 등 서비스 이용 안내

- 주소(이메일주소) : 소식 및 고지사항 전달, 불만처리 등을 위한 원활한 의사소통경로의 확보 등

이용자 구별을 위한 필수정보 수집에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

■ 고유식별정보 수집

○ 고유식별정보 : 복지카드 사본, 등본

○ 이용 목적 : 지역사회재활시설의 이용자는 장애인복지법 제2조의 규정에 의한 장애인이어야 하며, 해당지역 내 거주자이어야 하므로 이에 대한 증빙으로 수집하여야 함

고유식별정보 처리에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

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선택정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

○ 민감 정보 : 장애정보(진단명, 등급), 현건강 상태, 개인발달사(신체)

민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

■ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 일부 재활서비스는 그 특성에 따라 제한 될 수 있으며, 장애인 복지서비스 관련 안내를 받지 못할 수도 있습니다.

■ 개인정보 보유 및 이용기간

수집한 개인정보 파일의 보유기간은 수집 목적을 달성한 시점까지이며, 파기를 요청하실 경우 절차에 따라 즉시(5일 이내) 파기되어 집니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

* 만 14세 미만 아동 또는 법적 의사결정 능력이 없는 자의 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함

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법정대리인 연락처
법정대리인과의 관계

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년      월      일

확인자                  (인 또는 서명)

□ 14세 미만             보호자 또는 동의자                  (인 또는 서명)

□  위임                  보호자 또는 동의자                  (인 또는 서명)

울산광역시시각장애인복지관 귀하

○ 제출서류

구분	서류 종류	발급처
공통	① 장학생 지원신청서(소정양식) 1부	복지관 홈페이지 양식다운
	② 주민등록등본(시각장애인 명의) 1부	읍·면·동주민센터
	③ 장애인증명서 또는 복지카드 사본 1부	읍·면·동주민센터
	④ 재학증명서 또는 입학예정확인서 1부	해당학교
	⑤ 2018년 건강보험료 납부확인서(최근6개월이상) ※ 주민등록등본상 동거인 중 해당자, 수급자는 제외	국민건강보험공단 (☎1577-1000)
	⑥ 개인정보 동의서 1부	복지관 홈페이지 양식다운
해당자	① 가족관계증명서(조손 가정일 경우, 시각장애인 명의) 1부	읍·면·동주민센터
	② 기초생활수급증명서 또는 차상위증명서 1부 ※ 차상위 증명 서류 한부모가족 증명서, 장애수당 대상자 증명서, 자활근로자 확 인서, 우선돌봄차상위 증명서 등	읍·면·동주민센터
	③ 19년 1학기 등록금납부영수증(대학생) 사본 1부	해당 대학교
	④ 재직증명서 1부(복지관 종사자에 한함)	복지관