[붙임 1]

사랑의 그린PC 신청서(개인)

성명 (신청자)

주민등록번호

-

연락처(전화번호)

복지카드번호

현재 주소

울산광역시      (구․군)        동(읍.면)

보급여부

(수혜이력)

※ 사랑의 그린PC를 받은 적이 있는지를 표시하는 항목입니다

해당하는 □안에 “√”표시를 하세요

□ 1년 전   □ 2년 전   □ 3년 전   □ 없음

활용목적

※ 활용목적에 해당하는 □안에 “√”표시를 하세요

[“기타(  )” 괄호 안에는 교육용, 정보검색용 이외의 활용목적 기재]

□ 교육용   □ 정보검색용   □ 기타(                     )

분류

※ 아래 중에서 해당하는 □안에 “√”표시 하세요

□ 장애인  □ 차상위계층  □ 기초생활수급자  □ 모(부)자가정

□ 소년소녀가장 □ 노인(65세 이상) □ 국가/상이유공자(1-7급)

□ 다문화가정  □ 북한이탈주민

개인정보 수집/활용 동의

※ 개인정보 수집/활용/제공 동의를 위해 □안에 “√”표시 하세요

□ 본인은 본 신청서에 기재된 신청인의 정보를 보다 나은 서비스 제공과 정책 수립을 위해 한국정보화진흥원 및 지방자치단체에 제공하는 것에 동의합니다.(별지서식 참조)

□ 본인은 이 신청서의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다.

□ 본인은 업무담당자가 대상자 선정 및 보호실시의 적정성 확인을 위한 목적으로 법령등에 의한 복지사업의 수혜이력정보를 관련기관으로 부터 제공받거나 정보통신망을 통해 확인할 수 있음에 동의합니다.

□ 본인은 동 건 사무의 처리 결과로 인한 수혜사항(이력)이 법령등에 의하여 실시되는 복지사업을 수행하는 국가기관 및 지자체에 적정한 대상자 선정과 관리 등의 목적으로 제공될 수 있음에 동의합니다.

※ 사업담당자가 국가에서 운영하는 행정정보공유시스템을 통해 보급대상자(장애인, 차상위계층, 기초생활수급자, 65세이상 노인, 국가유공자) 임을 확인할 수 있도록 아래의 행정정보 공동이용 “동의여부”란에 서명(또는 인)할 경우, 별도의 증빙서류가 필요 없습니다.

(아래에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음)

1. 민원(고객)사무의 명칭 : 사랑의 그린PC 신청

2. 공동이용 행정정보(구비서류)

행정정보 공동이용(구비서류)	동의여부(동의 시 서명 또는 인)
장애인 증명서
국민기초생활수급자 증명서
주민등록등(초)본
국가유공자확인원
한부모가정

3. 이용기관의 명칭 : 지방자치단체

� 제출방법 : 방문․우편․팩스․이메일(담당자) 및 홈페이지 접수(lovepc.nia.or.kr)

� 제출서류 : 사랑의 그린PC 신청서 및 증빙서류[장애인 증명서, 국민기초생활수급자 증명서, 한부모가족증명서, 국가유공자증(확인원) 등(택 1), 단, 공동이용 행정정보 동의시 증빙서류 불필요]

위의 사실이 틀림없음.

2013.     .     .

신청자 :                (서명  또는  인 )