접수번호	02-	접수기관	02	울산시각장애인복지관			접수방법	□우편 □팩스 □메일 □내방
2020울산사회복지공동모금회코로나19긴급복지지원사업 장애인자영업자생활자금긴급지원신청서
*긴급지원에필요한개인정보제공및활용동의여부(「개인정보보호법」에의거) □ 동의 □ 비동의 (체크박스√) *'동의'에체크가되어야만긴급지원사업에신청할수있습니다. 본신청서는긴급지원대상자의선정심의및지원금지급을위한목적으로만사용되고,제출하신서류는반환되지않으며신청일로부터 5년후자동폐기됩니다.
1.사업장 정보
사업장명							업종
사업자등록번호							사업주 성명
사업장주소							연락처
2. 장애인 정보
성명			장애명				사업주와 관계	□본인 □배우자 □자녀 □조부모
자택주소						연락처	집
							휴대폰
3.긴급지원신청정보
신청유형	*자영업장긴급지원필요사유(중복체크가능) □임대료부담□수입감소□휴업□폐쇄(자가격리,방역)□기타( )
지원신청 상세내역
동거가구원수	지원대상자본인포함 명			사업장 임대료		□유(월 원) □무
지원금액	일금 사십만원(\ 400,000)			사업주 계좌번호		은행명 :	/계좌번호 :
						예금주 :
제출서류 1) 신청서 1부. 2) 건강보험납부확인서 사본 1부. 3) 사업자등록증 사본 1부.			þ □ □	4) 주민등록표등본 1부. 5) 복지카드 사본 1부. 6) 통장사본 1부.			□ □ □
위와같이「울산사회복지공동모금회코로나19긴급복지지원사업」 '장애인 자영업자 지원 사업'을 신청합니다. 본신청서는긴급지원대상자의심의/선정및지원금지급을위한목적으로만사용됩니다.
		2020년 3월 일
						신청자:			(인)
						대리인:			(인)
						한국장애인복지관협회 울산협회 귀중
담당자의견 및특이사항	코로나19 여파에 따른 자영업 운영 어려움에 관한 담당자 확인사항