제7회 S-OIL과 함께하는 햇살나눔 캠프 참가 신청서

해당사항에 반드시 √표시 및 기입 바랍니다.

환아 성명			연 락 처		휴대 전화 :
보 호 자 성 명					자 택 :
					이 메 일 :
주 소	(우 - )
진 단 명			진료병원
진 단 일 및 진료 현황	◈ 최초 진단일 : 년 월 일 ◈ 진료 현황 ▫현재 진료 중( ) ▫치료종결 : 년 월 일
재 학 여 부	① ( )초등학교 ( 학년) (재학, 휴학) ② 기타 ( ) ※ 환아 및 환아형제의 경우 5세 ~ 14세까지 신청 가능함.
동 반 가 족 (총 명)	성명	관계	연령	학년	주민등록번호 (여행자 보험가입용)		비고
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사회보장 여부	① 기초생활수급자 ② 차상위(본인부담경감대상)수급자 ③ 기타( )
치료 과정 및 캠프 참가 이유
못 먹는 음식				먹고 싶은 음식
본인은 상기 내용이 사실임을 확인하며, 아래의 사항에 동의합니다. 2012년 월 일 신청인(보호자) : (인)
1. 상기 환아가 캠프에 참가하는 것을 동의하며, 캠프 기간 중 발생하는 의료적 응급상황에 대한 책임은 보호자(신청인)에게 있음을 확인합니다. 2. 상기 캠프와 관련된 활동 영상 및 사진이 한국사회복지협의회 및 에쓰오일 주식회사와 관련된 출판물, 제작물 등에 활용되는 것을 허락합니다. 3. 상기 신청인은 위 개인식별 정보 및 개인 정보가 한국사회복지협의회ㆍ에쓰오일 주식회사ㆍ여행자보험관련 보험회사ㆍ항공사에 제공 및 활용되는 것을 허락합니다.

한국사회복지협의회장 귀하