2009 LG지정기탁사업 정보 ․ 보조기기 지원 신청서

성 명						주민등록번호
현 주 소
기기 배송 주소
직업 및 소속			학교명	학교 학년 (전공 : )
			직장명
			안마사	안마시술소 (주소 : )
연 락 처			전화번호			휴대폰 번호
			이메일
시각장애 정도			□1급 □2급 □3급 □4급 □5급 □6급
희망기기순위 (2순위까지 기재)			휴대폰 (□ 순위) 센스리더 (□ 순위) 저시력기구 (확대경/망원경) (□ 순위)
기존 지원 여부			□ 해당 없음 □ 2007년 지원대상 □ 2008년 지원대상
경제적 여건			□ 기초생활수급대상자 □ 차상위계층대상자 □ 해당 없음
※ 아래 휴대폰 신청조건, 통신요금납부, 상남도서관 부분은 휴대폰 신청자에 한해 기재함
휴대폰 신청 및 가입 조건			□ LG텔레콤 신규 가입 (희망번호 기재 : □ □ □ □)
			□ SK텔레콤에서 이동 (기존 휴대폰 번호 : ) (기존 휴대폰 일련번호 뒷4자리 : □ □ □ □ )
			□ KT에서 이동 (기존 휴대폰 번호 : ) (기존 휴대폰 일련번호 뒷4자리 : □ □ □ □ )
			□ LG텔레콤 기기변경 (기존 휴대폰 번호 : )
통신요금 납부 방법			□ 지로희망시
			□ 자동이체시 (은행명 : , 계좌번호 : )
LG상남도서관	기본 정보		희망 ID				임시 비밀번호
			※ 희망ID : 6자 이상의 영문과 숫자 조합 (한글 등록불가) ※ 비밀번호 : 6자리 이상 10자 이내 (한글 등록불가)
	SMS 수신		□ 동의 □ 비동의
	메일 발송		□ 동의 □ 비동의
	관심분야		□소설 □수필 □시 □교과교재 □청소년 □철학 □종교 □교양 □이료 □기타
※ 상기 작성 서류에서 허위로 작성한 경우는 대상자 선정에서 제외됨을 알려드리니, 정확한 사실에 근거하여 작성하시기 바랍니다. 2009년 월 일 신청인 ( 인 ) 하 상 장 애 인 복 지 관 장 귀하
첨부서류 체크리스트		아래 첨부서류 제출 시 체크하세요.
		활용계획서 ( ) 주민등록증사본 ( ) 복지카드/장애인 증명서 ( ) 재학증명서 ( ) 재직증명서 ( ) 사업자등록증 ( ) 안마사자격증 ( ) 정보화교육확인서 ( ) 기초생활수급자확인서/차상위계층확인서 ( )

2009 LG지정기탁사업 정보 ․ 보조기기 활용계획서

신청사유
장애정도 및 구체적 불편사항
기기 용도	□의사소통 □독서 □학습 □정보습득 □가사활동 □직업활동 □문화
활용계획 및 구체적 변화내용	활용시간	주 ( ) 시간
	주요 활용계획

※ 활용계획서 작성 참고사항

1. 신청사유 : 해당 보조기기를 신청하는 구체적인 사유를 기재함

2. 장애정도 및 구체적 불편사항

현재 장애상태로 인해 생활 및 사회활동에서 어려운 점을  중심으로 작성함

3. 기기 용도 : 해당되는 사항에 체크함

4. 활용 계획

해당기기를 지원받을 경우, 기존에 불편했던 점들이 어떻게 개선될 수 있으며 어떤 변화가 예견될지에     대한 가능성을 기재함