제19회 전국장애인문학제 작품응모 신청서
※빠짐없이 작성해 주십시오.								※기성작가유무 □ 해당 □ 해당없음
참여여부	□ 신규 참여 □ 기존 참여 (참여연도: )
공모부문	□ 시문학 (3편)							□ 산문학 (1편)
작품명	-							-
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성명/성별		/			생년월일				대상		□ 장애당사자 □ 장애인 가족
참여경로	□ 관내 홍보물(소식지, 안내지 등) □ 인스타그램 □ 카카오톡 □ 유튜브 □ 홈페이지 □ 현수막 □ 유관기관 및 단체 소개 □ 기타( ) □ 각종 공모전 사이트(명칭: )
장애명						장애	장애정도		□ 장애의 정도가 심한 장애인 □ 장애의 정도가 심하지 않은 장애인
	*장애인 가족은 비워두세요.
주소/우편번호												(우)
연락처	휴대폰
	전화번호
	이메일
소속										*개별적으로 접수하는 경우 비워두세요.
개인정보동의	1. 기본 개인정보 및 고유식별정보 수집 및 이용 - 복지관은 다음 목적으로 신청자의 개인 정보를 수집합니다. ○ 기본 개인정보: 성명, 생년월일, 연락처(전화 또는 휴대전화), 주소, 이메일 * 이용목적: 성명, 생년월일, 연락처, 주소, 이메일 : 문학제 관련 소통 및 정보 안내 등 서비스 이용 안내 ○ 고유식별정보: 복지카드 사본, 가족관계 증명서 또는 주민등록등본 * 이용목적: 전국장애인문학제 공모자격은 장애인복지법 제2조의 규정에 의한 장애인 또는 그 가족이어야 하며 이에 대한 증빙으로 [복지카드] 사본, [가족관계증명서 또는 등본] 수집 2. 개인정보 보유・활용 기간 - 수집한 개인정보 파일의 보유기간은 수집 목적을 달성한 시점까지이며, 최종 종결 후 5년 이내 파기되고 파기를 요청하실 경우 절차에 따라 즉시(10일 이내) 파기됩니다. 3. 동의 거부 권리 및 거부할 경우의 불이익 - 개인정보수집・이용을 거부할 수 있으며, 미동의시 문학제 참여가 불가능함을 알려드립니다. ⃞ 동의함 ⃞ 동의하지 않음
* 본인은 접수된 작품은 반환되지 않으며, 수상작품은 작품집 발간・사업홍보 등 장애인식개선 사업에 활용될 수 있음을 확인하였습니다. (□ 확인) 2024년 월 일 성명 : (서명)